Documentación Clínica

Responsable del servicio :

Ignacio Mederos García

Horarios :

De lunes a viernes de 07:30 a 15:00 horas

Ubicación :

En el zona posterior del edificio principal del hospital

Descripción del servicio

El servicio de documentación clínica se ocupa de garantizar el registro adecuado, la organización, custodia, conservación y localización de toda la documentación clínica de los pacientes a lo largo de los procesos asistenciales en una historia clínica única.

La historia clínica se utilizará no solo como herramienta de información asistencial, sino que también deberá estar disponible para cuando se requiera para fines estadísticos, científicos, legales o evaluativos.

El archivo central de historias clínicas se encuentra externalizado a cargo de la empresa GCIC. Como parte de las estrategias de calidad del hospital, nos encontramos inmenso desde hace años en un proceso progresivo de la digitalización de la documentación clínica.

Las funciones del servicio se encuentran estrechamente vinculadas, concatenadas e integradas con las del Servicio de Admisión, y gestionado en el marco de un Sistema de Gestión de la Calidad a través de procesos definidos para la gestión de su actividad. El Servicio de documentación clínica se encuentra certificado según la norma ISO 9001.2015 desde el año 2018

Principales funciones del servicio:

Gestionar la historia clínica y todos los documentos relacionados con esta, garantizando una historia clínica única por paciente.
Diseñar y mantener actualizado el formato de la historia clínica.
Garantizar la custodia y conservación de las HC, así como la confidencialidad de la documentación.
Gestión del proceso de acceso a la documentación clínica de pacientes y familiares según lo establecido por la Ley 41/2012, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Gestión de la información clínica solicitada por terceros: Juzgados, Administraciones Públicas, Hospitales, Mutuas, Compañías de Seguros, etc.
Clasificar, integrar y coordinar toda la información clínico-asistencial generada independientemente de su soporte físico.
Controlar la calidad de la historia clínica: evaluación sistemática de la calidad formal y de contenido de los documentos empleados en la asistencia.
Controlar la información recogida en el episodio asistencial para configurar el Conjunto Mínimo Básico de Datos.
Gestión de la codificación de diagnósticos y procedimientos según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de episodios asistenciales.
Obtención y análisis del producto hospitalario mediante la obtención de procesos de clasificación de enfermedades y agrupadores de pacientes (Grupos Relacionados de Diagnóstico o GRD).
Gestionar de forma continuada indicadores de calidad y funcionamiento para el adecuado control de la actividad.

Acceso de los usuarios a la su documentación clínica:

Según lo establecido en el artículo 18 de la Ley 41/2012, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, referente a los derechos de acceso a la historia clínica, los usuarios pueden solicitar su documentación clínica en el centro de la siguiente forma:

De forma presencial en el mostrador del servicio de Admisión
A través de esta misma página web en en el apartado "Pacientes y Familiares"

En ambos casos podrá encontrar los formularios, requisitos y procedimiento para la retirada de la documentación.