Este formulario es imprescindible para garantizar la adecuada gestión de la intervención. Debe cumplimentarse al menos 7 días antes de la intervención. Datos del cirujano solicitante Nombre del cirujano solicitante Especialidad Teléfonos Correo electrónico Fuente de financiación Privada Mutua Aseguradora Otra Otros datos Datos del paciente Nombre del paciente Dirección Fecha de nacimiento DNI Teléfonos de contacto Correo electrónico Se solicita cita para (rellenar la que corresponda) Consulta (especificar especialidad y facultativo, si se desea) Prueba diagnóstica (especificar) ¿La prueba es con contraste? * Si No Adjunte la solicitud del médico (foto desde el móvil o escaneada) Subir al servidor Upload requirementsMáximo 1 fichero.límite de 50 MB.Tipos permitidos: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip. Datos de la intervención Diagnostico Procedimiento quirúrgico Fecha propuesta Tiempo estimado de quirófano Días previstos de hospitalización Necesita consulta médica Si No Necesita pruebas complementarias preoperatorias Si No Necesita pruebas cruzadas Si No Consentimiento informado firmado en consulta Si No Necesidades de material específico Recursos Humanos Solicitados Anestesista Si No Due instrumentista Si No Auxiliar de enfermería Si No Técnico en radiodiagnóstico Si No Otras necesidades Este formulario es imprescindible para garantizar la adecuada gestión de la intervención. Debe cumplimentarse al menos 7 días antes de la intervención. El Hospital San Juan de Dios garantiza la confidencialidad de datos de carácter personal facilitados por los usuarios y su tratamiento automatizado. Por favor consulte nuestra política de privacidad Acepto la política de privacidad Acepto la política de privacidad Ver politica de privacidad Enviar
