Si es profesional sanitario y desea solicitar un quirófano, cumplimente este formulario. Contactaremos con usted a la mayor brevedad. Es imprescindible enviarlo con al menos 9 días de antelación. Datos del cirujano solicitante Nombre del cirujano solicitante Especialidad Teléfonos Correo electrónico Fuente de financiación Privada Mutua Aseguradora Otra Otros datos Datos del paciente Nombre del paciente Dirección Fecha de nacimiento DNI Teléfonos de contacto Correo electrónico Se solicita cita para (rellenar la que corresponda) Consulta (especificar especialidad y facultativo, si se desea) Prueba diagnóstica (especificar) ¿La prueba es con contraste? * Si No Adjunte la solicitud del médico (foto desde el móvil o escaneada) Subir al servidor Upload requirementsMáximo 1 fichero.límite de 2 MB.Tipos permitidos: pdf. Datos de la intervención Diagnostico Procedimiento quirúrgico Fecha propuesta Tiempo estimado de quirófano Días previstos de hospitalización Necesita consulta médica Si No Necesita pruebas complementarias preoperatorias Si No Necesita pruebas cruzadas Si No Consentimiento informado firmado en consulta Si No Necesidades de material específico Recursos Humanos Solicitados Anestesista Si No Due instrumentista Si No Auxiliar de enfermería Si No Técnico en radiodiagnóstico Si No Otras necesidades Este formulario es imprescindible para garantizar la adecuada gestión de la intervención. Debe cumplimentarse al menos 7 días antes de la intervención. El Hospital San Juan de Dios garantiza la confidencialidad de datos de carácter personal facilitados por los usuarios y su tratamiento automatizado. Por favor consulte nuestra política de privacidad Acepto la política de privacidad Acepto la política de privacidad Protección de Datos Personales Responsable del Tratamiento Hospital San Juan de Dios. Finalidad del tratamiento Gestionar la petición de reserva del quirófano. Legitimación La ejecución del contrato. Destinatarios Personas, organismos e instituciones que pudieran acreditar un interés legítimo u obligación legal. Derechos Podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación o supresión, limitación del tratamiento, oposición, portabilidad de los datos o a no ser objeto de una decisión basada únicamente en el tratamiento automatizado a través del buzón C07_dpo@sjd.es. Información adicional Podrá dirigirse al Delegado de Protección de Datos (DPO) a través del buzón C07_dpo@sjd.es. así como consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos en la Política de Privacidad existente en el siguiente link Enviar
