Datos del paciente Nombre y apellido Dirección particular Fecha de nacimiento DNI Teléfonos de contacto Entidad aseguradora Número de poliza o tarjeta Correo electrónico Se solicita cita para (rellenar la que corresponda) Consulta (especificar especialidad y facultativo, si se desea) Prueba diagnóstica (especificar) ¿La prueba es con contraste? * Si No Adjunte la solicitud del médico (foto desde el móvil o escaneada) Subir al servidor Upload requirementsMáximo 1 fichero.límite de 50 MB.Tipos permitidos: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip. Observaciones Nota: La respuesta de la cita la recibirá en la dirección de correo aportada en esta solicitud. El paciente deberá traer la solicitud indicada por su médico en el talón de la compañía, la autorización del procedimiento y los datos clínicos cuando correspondan. Deberá estar en el centro aproximadamente media hora antes de la hora de la cita para los trámites administrativos y al llegar coger un ticket para ser atendido en el mostrador. En caso que no pueda acudir rogamos notificación por esta vía. Acepto la política de privacidad Acepto la política de privacidad Ver politica de privacidad Enviar
